Введение
Тимома — злокачественная эпителиальная опухоль вилочковой железы, характеризуемая индолентным течением с частотой заболеваемости 0,15 случая на 100 тыс. населения в год [1, 2]. Золотым стандартом лечения является тимом-тимэктомия (ТЭ) — удаление вилочковой железы в едином блоке с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения посредством продольной срединной стернотомии [3]. В последние десятилетия в мире наблюдается тренд к увеличению количества таких операций, выполненных с использованием минимально-инвазивных технологий, в частности, робот- или видеоассистированных торакоскопий (ВАТС) [4]. Эти вмешательства по сравнению с традиционными открытыми тимэктомиями (ОТЭ) имеют преимущество в непосредственных результатах и характеризуются снижением длительности дренирования, госпитализации, частоты осложнений, менее выраженным болевым синдромом [5—15]. В то же время отдаленные результаты изучены недостаточно и порой носят противоречивый характер [16]. Большинство исследований этой проблемы проведены в популяции Юго-Восточной Азии и не учитывают национальные и географические различия. В Европе и Америке эти операции выполняют в крупных референс-центрах, что связано с относительной редкостью заболевания. Кроме того, многие исследования характеризуются небольшой медианой динамического наблюдения за пациентами.
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с тимомами I—II стадии посредством применения ВАТС ТЭ с оценкой отдаленных результатов.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, которым в период с февраля 2000 по июль 2019 г. проведено хирургическое лечение в объеме ТЭ по поводу тимомы переднего средостения I—II стадии по Masaoka. Всего в исследование включены 98 пациентов (35/35,7% мужчин и 63/64,3% женщины): ВАТС ТЭ (основная группа) выполнена у 53 (54,1%), ОТЭ (контрольная группа) — у 45 (45,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 76 лет (в среднем 53,7±15,4 года). Средний размер удаляемой опухоли составил 78,0±33,8 мм. У 15 (15,3%) пациентов тимома ассоциирована с миастенией. Клинико-демографические характеристики исследуемых групп пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с тимомами
| Характеристика | ВАТС ТЭ n=53 (%) | ОТЭ, n=45 (%) | p |
| Возраст, лет | 53,2±15,6 | 54,4±15,3 | 0,7 |
| Пол: | |||
| мужской | 16 (30,2) | 19 (42,2) | 0,22 |
| женский | 37 (69,8) | 26 (57,8) | — |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,9±6,9 | 26,5±10,9 | 0,5 |
| Объем форсированного выдоха за 1 с, % | 92,8±25,4 | 94,2±26,4 | 0,836 |
| Сопутствующие заболевания | 29 (64,4) | 24 (75) | 0,324 |
| Размер опухоли, мм | 67,1±26,3 | 91,0±37,1 | 0,001 |
| Миастения | 12 (22,6) | 3 (6,8) | 0,032 |
| Гистологический тип: | |||
| A | 17 (32,1) | 6 (13,3) | 0,052 |
| AB | 15 (28,3) | 10 (22,2) | 0,648 |
| B1 | 5 (9,4) | 4 (8,9) | 0,989 |
| B2 | 9 (17) | 9 (20) | 0,902 |
| B3 | 3 (5,7) | 5 (11,1) | 0,464 |
| C | 2 (3,8) | 11 (24,4) | 0,053 |
| Редкие типы тимом | 2 (3,8) | 0 | 0,498 |
| Стадия по Masaoka—Koga: | |||
| I | 28 (52,8) | 18 (40,0) | 0,287 |
| II | 25 (47,2) | 27 (60,0) |
ВАТС ТЭ выполняли традиционным (трехпортовым) или унипортальным доступом с моноблочным удалением вилочковой железы с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения. При ОТЭ в качестве доступа применяли продольную срединную стерно- или торакотомию.
В ходе динамического наблюдения выполняли компьютерную томографию каждые 6 мес в течение первых 2 лет после операции. В дальнейшем — 1 раз в год.
Материалы исследования статистически обработаны с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23. Общую выживаемость определяли как временной промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины, безрецидивную — от даты операции до даты рецидива заболевания. Выживаемость анализировали с помощью метода Каплана—Майера. Оценку статистически значимых различий кривых выживаемости проводили с помощью log-rank-теста. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем оценены с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса с пошаговым включением каждого фактора.
Результаты
Среднее время наблюдения за пациентами составило 56,2±47,7 (3—183) мес после ВАТС ТЭ и 88,1±62,2 (2—202) мес после ОТЭ. Общая выживаемость при тимомах I—II стадии составила 97,0±3,0 года после ВАТС ТЭ и 89,8±6,9 года после ОТЭ (p=0,076) (рис. 1).
Рис. 1. Общая выживаемость после видеоассистированных торакоскопий и открытых тимэктомий.
Не выявлено статистически значимых различий в безрецидивной выживаемости, которая составила 79,6±9,2 года после ОТЭ и 86,6±6,3 года после ВАТС ТЭ (p=0,279) (рис. 2).
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость после видеоассистированных торакоскопий и открытых тимэктомий.
Частота локального рецидива после ВАТС ТЭ составила 7,5 и 13,3% после ОТЭ, статистических различий между двумя группами не выявлено (p=0,505). Диссеминация по плевре обнаружена у 2 (3,8%) пациентов в группе ВАТС ТЭ и у 4 (8,9%) больных в группе ОТЭ (p=0,408), отдаленные метастазы — у 2 (3,8%) и 2 (4,4%) соответственно.
Многофакторный анализ выявил, что независимыми прогностическими факторами безрецидивной выживаемости были возраст и размер опухоли (табл. 2). Хирургический доступ не оказал существенного влияния на общую и безрецидивную выживаемость.
Таблица 2. Многофакторный анализ прогностических факторов рецидива
| Фактор | p | ОР (95% ДИ) |
| Возраст | 0,000 | 0,892 (0,843—0,944) |
| Миастения (да/нет) | 0,518 | 0,514 (0,068—3,870) |
| Гистологический тип (классификация ВОЗ) | 0,764 | 1,166 (0,428—3,178) |
| Стадия по Masaoka (I против II) | 0,302 | 0,688 (0,382—22,242) |
| Хирургический доступ (ВАТС ТЭ/ОТЭ) | 0,462 | 0,492 (0,074—3,257) |
| Размер опухоли (5 см и менее и более 5 см) | 0,005 | 34,309 (2,873—409,697) |
Примечание. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ДИ — доверительный интервал, ОР — отношение рисков.
Обсуждение
Несмотря на преимущества в периоперационных результатах отношение многих хирургов к ВАТС ТЭ остается скептическим из-за отсутствия доказательств высокого уровня. Срединная стернотомия до сих пор является золотым стандартом лечения всех типов и стадий тимомы, а полнота резекции (R-статус) — важнейшим прогностическим фактором [3, 17].
Наиболее частое проявление прогрессирования опухолевого процесса — диссеминация по плевре [18]. Есть опасения, что она является проявлением имплантационных метастазов, которые могут быть вызваны рассеянием опухолевых клеток во время манипуляции с опухолью [19]. Некоторые исследователи считают, что при ВАТС ТЭ повышен риск разрыва капсулы и последующего обсеменения плевры опухолевыми клетками, что может быть ее серьезным недостатком [20]. По данным Kimura и соавт. [21], при торакоскопическом вмешательстве повреждение капсулы опухоли чаще наблюдали у пациентов с тимомами диаметром 5 см и более. В то же время ряд исследователей отмечают, что ВАТС ТЭ технически возможна для тимом диаметром более 5 см [11, 22, 23]. В нашем исследовании диаметр опухоли более 5 см служил фактором риска рецидива (p=0,005). Однако частота плевральной диссеминации в основной группе не отличалась от таковой в группе открытых операций. Эти данные свидетельствуют о том, что ВАТС ТЭ не увеличивает риск метастазирования по плевре. Мы не считаем большой размер тимомы противопоказанием к ВАТС ТЭ, а рассматриваем его как фактор особого внимания к прецизионности вмешательства с целью избежать повреждения капсулы опухоли.
Результаты нашего исследования согласуются с работами ряда авторов об онкологической целесообразности ВАТС ТЭ при ранних стадиях тимом. Так, в работе Jurado и соавт. не выявлено значимых различий в 5-летней безрецидивной выживаемости и частоте рецидива между группами ВАТС и открытой операции [5]. Sakamaki и его коллеги обнаружили улучшение 5-летней общей выживаемости после ВАТС ТЭ по сравнению со стернотомией при эквивалентной безрецидивной выживаемости [20]. В то же время в исследовании Wang и соавт. выявлено преимущество торакоскопического доступа по значениям безрецидивной выживаемости при одинаковой общей выживаемости [24]. В настоящем исследовании 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость после ВАТС ТЭ составила 97 и 86,6% соответственно, что согласуется с данными I. Manoly и H. Agatsuma [7, 25]. Эти показатели достоверно не отличались от таковых у пациентов из группы открытых операций (p=0,076 и p=0,279 соответственно).
Наши результаты показывают, что ВАТС ТЭ при тимомах I—II стадии по Masaoka так же эффективна, как и ОТЭ. Однако у этого исследования были некоторые ограничения. Прежде всего это ретроспективный опыт одного учреждения с относительно небольшим размером выборки. Кроме того, показания к выполнению конкретного хирургического вмешательства определялись в соответствии с предпочтениями хирурга и при выборе могла существовать некоторая предвзятость.
Заключение
ВАТЭ — эффективная операция при тимомах I—II стадии, которая по сравнению с ОТЭ характеризуется лучшими непосредственными результатами и не уступает ей в отдаленных по показателям 5-летней общей и безрецидивной выживаемости — 97 и 86,6% соответственно.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.