Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Подобед А.В.

ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»

Отдаленные результаты видеоторакоскопических тимэктомий в лечении тимом I—II стадии

Авторы:

Подобед А.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1092

Загрузок: 31


Как цитировать:

Подобед А.В. Отдаленные результаты видеоторакоскопических тимэктомий в лечении тимом I—II стадии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(8):58‑62.
Podobed AV. Long-term outcomes of thoracoscopic thymectomy for thymoma stage i-ii. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2021;(8):58‑62. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202108158

Введение

Тимома — злокачественная эпителиальная опухоль вилочковой железы, характеризуемая индолентным течением с частотой заболеваемости 0,15 случая на 100 тыс. населения в год [1, 2]. Золотым стандартом лечения является тимом-тимэктомия (ТЭ) — удаление вилочковой железы в едином блоке с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения посредством продольной срединной стернотомии [3]. В последние десятилетия в мире наблюдается тренд к увеличению количества таких операций, выполненных с использованием минимально-инвазивных технологий, в частности, робот- или видеоассистированных торакоскопий (ВАТС) [4]. Эти вмешательства по сравнению с традиционными открытыми тимэктомиями (ОТЭ) имеют преимущество в непосредственных результатах и характеризуются снижением длительности дренирования, госпитализации, частоты осложнений, менее выраженным болевым синдромом [5—15]. В то же время отдаленные результаты изучены недостаточно и порой носят противоречивый характер [16]. Большинство исследований этой проблемы проведены в популяции Юго-Восточной Азии и не учитывают национальные и географические различия. В Европе и Америке эти операции выполняют в крупных референс-центрах, что связано с относительной редкостью заболевания. Кроме того, многие исследования характеризуются небольшой медианой динамического наблюдения за пациентами.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с тимомами I—II стадии посредством применения ВАТС ТЭ с оценкой отдаленных результатов.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, которым в период с февраля 2000 по июль 2019 г. проведено хирургическое лечение в объеме ТЭ по поводу тимомы переднего средостения I—II стадии по Masaoka. Всего в исследование включены 98 пациентов (35/35,7% мужчин и 63/64,3% женщины): ВАТС ТЭ (основная группа) выполнена у 53 (54,1%), ОТЭ (контрольная группа) — у 45 (45,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 76 лет (в среднем 53,7±15,4 года). Средний размер удаляемой опухоли составил 78,0±33,8 мм. У 15 (15,3%) пациентов тимома ассоциирована с миастенией. Клинико-демографические характеристики исследуемых групп пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов с тимомами

Характеристика

ВАТС ТЭ n=53 (%)

ОТЭ, n=45 (%)

p

Возраст, лет

53,2±15,6

54,4±15,3

0,7

Пол:

мужской

16 (30,2)

19 (42,2)

0,22

женский

37 (69,8)

26 (57,8)

Индекс массы тела, кг/м2

27,9±6,9

26,5±10,9

0,5

Объем форсированного выдоха за 1 с, %

92,8±25,4

94,2±26,4

0,836

Сопутствующие заболевания

29 (64,4)

24 (75)

0,324

Размер опухоли, мм

67,1±26,3

91,0±37,1

0,001

Миастения

12 (22,6)

3 (6,8)

0,032

Гистологический тип:

A

17 (32,1)

6 (13,3)

0,052

AB

15 (28,3)

10 (22,2)

0,648

B1

5 (9,4)

4 (8,9)

0,989

B2

9 (17)

9 (20)

0,902

B3

3 (5,7)

5 (11,1)

0,464

C

2 (3,8)

11 (24,4)

0,053

Редкие типы тимом

2 (3,8)

0

0,498

Стадия по Masaoka—Koga:

I

28 (52,8)

18 (40,0)

0,287

II

25 (47,2)

27 (60,0)

ВАТС ТЭ выполняли традиционным (трехпортовым) или унипортальным доступом с моноблочным удалением вилочковой железы с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения. При ОТЭ в качестве доступа применяли продольную срединную стерно- или торакотомию.

В ходе динамического наблюдения выполняли компьютерную томографию каждые 6 мес в течение первых 2 лет после операции. В дальнейшем — 1 раз в год.

Материалы исследования статистически обработаны с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23. Общую выживаемость определяли как временной промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины, безрецидивную — от даты операции до даты рецидива заболевания. Выживаемость анализировали с помощью метода Каплана—Майера. Оценку статистически значимых различий кривых выживаемости проводили с помощью log-rank-теста. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем оценены с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса с пошаговым включением каждого фактора.

Результаты

Среднее время наблюдения за пациентами составило 56,2±47,7 (3—183) мес после ВАТС ТЭ и 88,1±62,2 (2—202) мес после ОТЭ. Общая выживаемость при тимомах I—II стадии составила 97,0±3,0 года после ВАТС ТЭ и 89,8±6,9 года после ОТЭ (p=0,076) (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость после видеоассистированных торакоскопий и открытых тимэктомий.

Не выявлено статистически значимых различий в безрецидивной выживаемости, которая составила 79,6±9,2 года после ОТЭ и 86,6±6,3 года после ВАТС ТЭ (p=0,279) (рис. 2).

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость после видеоассистированных торакоскопий и открытых тимэктомий.

Частота локального рецидива после ВАТС ТЭ составила 7,5 и 13,3% после ОТЭ, статистических различий между двумя группами не выявлено (p=0,505). Диссеминация по плевре обнаружена у 2 (3,8%) пациентов в группе ВАТС ТЭ и у 4 (8,9%) больных в группе ОТЭ (p=0,408), отдаленные метастазы — у 2 (3,8%) и 2 (4,4%) соответственно.

Многофакторный анализ выявил, что независимыми прогностическими факторами безрецидивной выживаемости были возраст и размер опухоли (табл. 2). Хирургический доступ не оказал существенного влияния на общую и безрецидивную выживаемость.

Таблица 2. Многофакторный анализ прогностических факторов рецидива

Фактор

p

ОР (95% ДИ)

Возраст

0,000

0,892 (0,843—0,944)

Миастения (да/нет)

0,518

0,514 (0,068—3,870)

Гистологический тип (классификация ВОЗ)

0,764

1,166 (0,428—3,178)

Стадия по Masaoka (I против II)

0,302

0,688 (0,382—22,242)

Хирургический доступ (ВАТС ТЭ/ОТЭ)

0,462

0,492 (0,074—3,257)

Размер опухоли (5 см и менее и более 5 см)

0,005

34,309 (2,873—409,697)

Примечание. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ДИ — доверительный интервал, ОР — отношение рисков.

Обсуждение

Несмотря на преимущества в периоперационных результатах отношение многих хирургов к ВАТС ТЭ остается скептическим из-за отсутствия доказательств высокого уровня. Срединная стернотомия до сих пор является золотым стандартом лечения всех типов и стадий тимомы, а полнота резекции (R-статус) — важнейшим прогностическим фактором [3, 17].

Наиболее частое проявление прогрессирования опухолевого процесса — диссеминация по плевре [18]. Есть опасения, что она является проявлением имплантационных метастазов, которые могут быть вызваны рассеянием опухолевых клеток во время манипуляции с опухолью [19]. Некоторые исследователи считают, что при ВАТС ТЭ повышен риск разрыва капсулы и последующего обсеменения плевры опухолевыми клетками, что может быть ее серьезным недостатком [20]. По данным Kimura и соавт. [21], при торакоскопическом вмешательстве повреждение капсулы опухоли чаще наблюдали у пациентов с тимомами диаметром 5 см и более. В то же время ряд исследователей отмечают, что ВАТС ТЭ технически возможна для тимом диаметром более 5 см [11, 22, 23]. В нашем исследовании диаметр опухоли более 5 см служил фактором риска рецидива (p=0,005). Однако частота плевральной диссеминации в основной группе не отличалась от таковой в группе открытых операций. Эти данные свидетельствуют о том, что ВАТС ТЭ не увеличивает риск метастазирования по плевре. Мы не считаем большой размер тимомы противопоказанием к ВАТС ТЭ, а рассматриваем его как фактор особого внимания к прецизионности вмешательства с целью избежать повреждения капсулы опухоли.

Результаты нашего исследования согласуются с работами ряда авторов об онкологической целесообразности ВАТС ТЭ при ранних стадиях тимом. Так, в работе Jurado и соавт. не выявлено значимых различий в 5-летней безрецидивной выживаемости и частоте рецидива между группами ВАТС и открытой операции [5]. Sakamaki и его коллеги обнаружили улучшение 5-летней общей выживаемости после ВАТС ТЭ по сравнению со стернотомией при эквивалентной безрецидивной выживаемости [20]. В то же время в исследовании Wang и соавт. выявлено преимущество торакоскопического доступа по значениям безрецидивной выживаемости при одинаковой общей выживаемости [24]. В настоящем исследовании 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость после ВАТС ТЭ составила 97 и 86,6% соответственно, что согласуется с данными I. Manoly и H. Agatsuma [7, 25]. Эти показатели достоверно не отличались от таковых у пациентов из группы открытых операций (p=0,076 и p=0,279 соответственно).

Наши результаты показывают, что ВАТС ТЭ при тимомах I—II стадии по Masaoka так же эффективна, как и ОТЭ. Однако у этого исследования были некоторые ограничения. Прежде всего это ретроспективный опыт одного учреждения с относительно небольшим размером выборки. Кроме того, показания к выполнению конкретного хирургического вмешательства определялись в соответствии с предпочтениями хирурга и при выборе могла существовать некоторая предвзятость.

Заключение

ВАТЭ — эффективная операция при тимомах I—II стадии, которая по сравнению с ОТЭ характеризуется лучшими непосредственными результатами и не уступает ей в отдаленных по показателям 5-летней общей и безрецидивной выживаемости — 97 и 86,6% соответственно.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.